入会届

         千葉県ＪＩＣＡシニアボランテイアの会

会長　　　　　　様

千葉県ＪＩＣＡシニアボランテイアの会に入会したく申し込みます。

　　　　                         ２０　　年　　月　　日　
						 
氏名	　　　　　　　　（ふりがな：　　　　　　　　　　　）　
電話	
E-mail アドレス：　　
住所　(郵便番号)


シニアボランティア情報
１．派遣国　　　　　　　　　　　　
２．派遣先機関
３．指導科目　　　　　　　　
４．派遣期間　　　　　　　　　　　　　（　　　年　次隊）


〔注〕いただきました情報は、厳重に管理させていただきます。
記入して頂いたこの文書を、メールの添付文書としてお送りください。